جمهوری اسلامی ایران                  دانشگاه پیام نور خراسان رضوی                                                                    شماره..................

وزارت علوم ،تحقیقات وفناوری                    واحد سرولایت                                                                              تاریخ...................

فرم درخواست مهمان دائم به سایر مراکز

الف)درخواست دانشجو                               (این قسمت توسط دانشجو تکمیل گردد)

دانشگاه پیام نور واحد سرولایت

احتراما اینجانب....................................................دانشجوی رشته.....................................گرایش.....................به شماره دانشجویی.............................................تقاضای مهمان دائم به مرکز.....................................ازنیمسال  اول/دوم سال تحصیلی..............................رادارم.

الف)تغییرمحل خدمت                            ج)فرزند جانباز25%

ب)تغییر محل سکونت                             د)سایر

ذکر سایر موارد:

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

شماره تماس دانشجو(الزامی می باشد):تلفن همراه...........................................تلفن ثابت..........................................

                                                                                                                                 امضا دانشجو

ب)بررسی شرایط                             (این قسمت توسط آموزش مرکز مبدا تکمیل گردد)

باسلام واحترام

بدینوسیله با درخواست خانم/آقای.......................... ............ .دانشجوی رشته............................        .. .به شماره دانشجویی.............................            ..متقاضی مهمان دائم به مرکز/واحد................  .ازنیمسال اول /  دوم سال  تحصیلی..........................پس از بررسی سیستم گلستان وپرونده تحصیلی ایشان وطرح درشورای آموزشی واحد سرولایت  موافقت /مخالفت گردید.

سرپرست دانشگاه پیام نور واحد سرولایت

شرایط مهمان دائم:

1-خانواده های معزز شاهد وایثارگر،موضوع نامه شماره77907/3/د مورخ 21/10/90 معاونت محترمآموزشی وتحصیلات تکمیلی

2-سرپرست خانواده شهید،فوت یا معلول شود به طوری که دانشجو به عنوان کفیل خانواده از طریق مراجع ذی صلاح شناخته شود.

3-دانشجو معلول وبه طور مستقل قادر به ادامه زندگی نباشد.

4-دانشجوی دختربه دلیل ازدواج ملزم به انتقال به محل تحصیل واشتغال همسر شود.

5-محل اشتغال دانشجویا سرپرست قانونی وی عوض شود.

6-کارمندان رسمی یا پیمانی دولت درصورت ارائه حکم اشتغال مبنی برتغییر محل خدمت.